取扱店舗お申し込みフォーム

事業者情報

※印はHP等に掲載される内容です

※事業者名称（店舗名） *

住所 *

※郵便番号

※住所

※電話番号 *

責任者氏名 *

責任者電話番号 *

責任者メールアドレス *

※業種カテゴリー *

飲食 食料品 小売 暮らし レジャー 理容・美容 医療 建設業 サービス業 宿泊 その他

※業種カテゴリーの詳細 *

記入例
・スーパー・コンビニエンスストア・パン屋・ラーメン屋・クリーニング・美容院・家電・クリーニング・マッサージ・〇〇の販売・〇〇料理店etc

※店舗HPのURL

お店のPRコメント *

HPの店舗紹介ページや広報葉山と一緒に配布する取扱店舗一覧に掲載いたしますので、記載お願いいたします。町民の皆様にお店の紹介をする機会としてもぜひご活用ください。
※広報葉山と一緒にお配りする「取扱店舗一覧」へのPRコメントの掲載内容はこちらで添削させていただく場合があります。

記入例
・〇〇でお困りの際は当店まで　・〇〇の商品を扱っています。ぜひお越しください。

振込先口座 *

間違っていると振込をすることができないのでご注意ください

振込先金融機関 *

実施要綱 *

実施要綱に同意する *

誓約 *

誓約に同意する *